Kontroly PN na Slovensku v kocke a v číslach

Ako prebieha kontrola dodržiavania liečebného režimu počas PN, kto a kedy ju môže vykonať, aké právomoci (ne)má kontrolór a aké hrozia postihy? Informácie aj dáta.

Nárok na práceneschopnosť (PN) vzniká pri chorobe alebo úraze. Zamestnanec PN-kou ospravedlňuje svoju neprítomnosť v práci a okrem toho pre poistencov Sociálnej poisťovne znamená aj nárok na náhradu mzdy. Vystavuje sa elektronicky a môžu ju vystaviť už nielen všeobecní lekári, ale aj špecialisti, lekári v nemocniciach či kúpeľoch, dokonca aj atestovaní zubári. Počas PN-ky ale má pacient isté povinnosti – zdržiavať sa na nahlásenej adrese, liečiť sa či vyhýbať sa alkoholu a fajčeniu. Ide o dodržiavanie liečebného režimu, ktoré kontrolujú kontrolóri Sociálnej poisťovne.

Čo treba o kontrole PN-ky vedieť, aké právomoci má kontrolór a aké práceneschopný pacient a čo sa deje, ak sa nezdržiava v čase kontroly na adrese? Ako dlho Slováci „maródujú“, koľko PN-ky každoročne stoja štát, koľko porušení kontroly odhalili v posledných rokoch a ako poistencov potrestali? Súhrn podstatných informácií aj štatistických dát.

Kto kontroluje dodržiavanie liečebného režimu počas PN?

Kontrolu dodržiavania liečebného režimu počas PN upravuje zákon č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení. Kontrolórom je určený zamestnanec Sociálnej poisťovne. Zvyčajne kontrolu poisťovňa vykonáva od 11. dňa trvania PN, pretože prvých 10 dní ešte hradí zamestnávateľ. No môže ju vykonať aj skôr, na podnet inej osoby. Zákon stanovuje, že sa kontrola vykonáva na základe podnetu:

• posudkového lekára,
• ošetrujúceho lekára,
• zamestnávateľa,
• inej fyzickej alebo právnickej osoby.

Poznámka: Ak je zamestnávateľom súd alebo prokuratúra, tak na podnet predsedu súdu alebo vedúceho prokurátora sa kontrola musí vykonať vždy.

Ako prebieha kontrola PN?

Kontrola dodržiavania liečebného režimu sa vykonáva v byte/dome dočasne práceneschopného poistenca (teda v mieste bydliska) s jeho súhlasom alebo na inom mieste, kde sa zdržiava (musí byť nahlásené na Sociálnej poisťovni, napríklad aj cez elektronický účet poistenca (EUP)). 

Kontrolór sa musí preukázať poistencovi oprávnením na vykonanie kontroly, a to predložením Preukazu zamestnanca Sociálnej poisťovne s podpisom riaditeľa pobočky. Ako pre Podnikajte.sk uviedol Martin Kontúr, hovorca Sociálnej poisťovne, tento preukaz identifikuje kontrolóra a preukazuje ho na výkon kontroly dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca. Preukaz môže byť jedným z faktorov, ktorým možno odhaliť falošných kontrolórov, ktorých činnosť bola koncom roku 2024 na vzostupe. Avšak, M. Kontúr ešte dodáva, že si treba všímať, či kontrolóri žiadajú úhradu akéhokoľvek poplatku či pokuty priamo na mieste. Skutoční zamestnanci poisťovne poverení kontrolou PN-ky totiž toto nikdy nerobia, nemanipulujú s hotovosťou. „Ak sa náš klient do takejto situácie dostane, odporúčame nič neplatiť a kontaktovať políciu,“ dodáva M. Kontúr.

Zamestnanec poisťovne poverený kontrolou má taktiež povinnosť informovať práceneschopného poistenca o jeho právach a povinnostiach v súvislosti s nemocenskými dávkami a v súvislosti s uznaním dočasnej PN (poberateľ dávky má podľa zákona právo uplatniť si nárok na dávku a jej výplatu, právo požiadať Sociálnu poisťovňu o vydanie potvrdenia o nároku na dávku, o nároku na jej výplatu a jej sume, a tiež má právo požiadať o prešetrenie postupu vykonanej kontroly dodržiavania liečebného režimu).

Kontrolovaná osoba je povinná sa preukázať občianskym preukazom alebo iným dokladom preukazujúcim jej totožnosť.

Postup pri porušení liečebného režimu počas PN

Pokiaľ kontrolór nezastihne práceneschopného poistenca na mieste, na ktorom sa má počas liečby zdržiavať, nechá mu v schránke „Oznámenie o vykonaní kontroly“ alebo ho dodatočne zašle prostredníctvom poštovej služby.

Zamestnanec poverený výkonom kontroly smie vstúpiť na súkromný pozemok poistenca len s jeho súhlasom. Preto, ak na dome či byte nie je umiestnený zvonček alebo je nefunkčný, aj v tomto prípade kontrolór necháva Oznámenie o vykonaní kontroly v schránke, prípadne iným vhodným spôsobom, poučí poistenca a vyzve ho, aby v určenej lehote odstránil tieto prekážky výkonu kontroly a oznámil rozhodujúce skutočnosti, ktoré sú dôležité v súvislosti s výkonom kontroly PN-ky. Aj v prípade, že práceneschopný poistenec vie, že do objektu, v ktorom býva alebo sa v ňom zdržiava, je sťažený prístup pre cudzie osoby (napr. rampa, neoznačený zvonček/schránka na novostavbe a podobne), je vhodné, aby preventívne o tejto skutočnosti so Sociálnou poisťovňou komunikoval. Pre prípadnú kontrolu môže poskytnúť k dispozícii svoje telefónne číslo, vďaka čomu sa s ním bude vedieť kontrolór spojiť, aby mu umožnil výkon kontroly. V opačnom prípade, ak je výkon kontroly znemožnený, pobočka Sociálnej poisťovne môže uložiť poistencovi pokutu.

Dôvody, prečo poistenec nebol doma alebo neotvoril, sa následne posudzujú individuálne, podľa konkrétnych okolností každého prípadu.

Poistenec je potom povinný reagovať a Sociálnej poisťovni (útvaru lekárskej posudkovej činnosti príslušnej pobočky) preukázať skutočnosti, pre ktoré mu má trvať naďalej nárok na nemocničnú dávku (PN-ku). Teda, že sa mimo miesta určenia zdržiaval oprávnene.

Ospravedlnenie nezastihnutia poistenca počas kontroly PN

Je niekoľko situácií, kedy je oprávnené zdržiavať sa mimo miesta určenia počas PN a Sociálna poisťovňa to v prípade nezastihnutia poistenca počas kontroly akceptuje. Poistenec môže ísť napríklad k lekárovi na ďalšie vyšetrenie či rehabilitáciu, môže mať stanovenú vychádzku od ošetrujúceho lekára, no môže si ísť aj nakúpiť potraviny či lieky. V poslednom prípade ale platí, že ospravedlniteľné je to len vtedy, ak poistenec nemá stanovené vychádzky a žije sám, teda nemá rodinného príslušníka, ktorého by o zabezpečenie potrieb mohol požiadať. Dôležité je mať pri sebe pokladničný doklad, ktorý bude dokazovať nákup (čas nákupu sa musí zhodovať s časom kontroly).

Či je človek skutočne osamelý a má právo ísť si základné potreby nakúpiť, si Sociálna poisťovňa preveruje prostredníctvom svojich pobočiek, vrátane priameho kontaktu s klientom. Zisťuje, či klient žije s inou osobou v spoločnej domácnosti. „Forma dokazovania môže byť rôzna, je vecou klienta, aké dôkazy použije na podporu svojich tvrdení, pričom Sociálna poisťovňa preskúmava pravdivosť a posudzuje relevantnosť predloženého dôkazu,“ vysvetľuje M. Kontúr.

Sankcie za porušenie liečebného režimu počas PN

Ak poistenec nepredloží dôveryhodný a akceptovateľný dôkaz, prečo na adrese počas kontroly nebol, môže prísť o výplatu nemocenského do skončenia pracovnej neschopnosti (najviac 30 dní od porušenia liečebného režimu).

Poznámka: Treba mať na pamäti, že za porušenie liečebného režimu sa považuje aj napríklad požitie alkoholických nápojov. Postih preto hrozí aj aj v prípade, že kontrolór zistí, že pacient je síce doma, no pod vplyvom alkoholu. Za porušenie liečebného režimu je považované taktiež porušenie nariadenie karanténneho opatrenia alebo izolácie, či čohokoľvek, čo nariadil lekár.

Za nedodržanie liečebného režimu môže Sociálna poisťovňa ukončiť, teda skrátiť, práceneschopnosť (PN), teda uschopniť poistenca na prácu. Ukončovať dočasnú pracovnú neschopnosť môžu od 1.1.2025 aj posudkoví lekári vykonávajúci lekársku posudkovú činnosť v Sociálnej poisťovni. Do konca minulého roka nemali totiž posudkoví lekári vykonávajúci kontrolu dočasnej PN-ky žiadne oprávnenie priamo zasiahnuť do priebehu práceneschopnosti, čím bol efekt kontrolnej činnosti podľa poisťovne značne obmedzený. „Keďže posudkový lekár nie je v zmysle zákona osobou oprávnenou zaznamenávať údaje do elektronickej zdravotnej knižky občana, nemôže vykonať elektronický záznam o ukončení dočasnej pracovnej neschopnosti. Preto nová úprava ustanovuje, že v prípade, ak posudkový lekár práceneschopnosť ukončí, elektronický záznam o ukončení dočasnej pracovnej neschopnosti vytvorí ošetrujúci lekár na písomnú žiadosť posudkového lekára. Tým nie je dotknutá skutočnosť, že o ukončení rozhodol posudkový lekár,“ vysvetľuje poisťovňa.

Ak sa poistenec nezdržiaval na adrese, neoznámil zmenu adresy alebo inak neumožnil vykonanie kontroly, pričom bol na súčinnosť vyzvaný, môže podľa zákona taktiež dostať peňažnú pokutu až do výšky 16 596,96 eura. Podľa informácií od Sociálnej poisťovne však priemerná výška pokuty za porušenie liečebného režimu v posledných rokoch bola len na úrovni 20 eur.

Ak teda poistenec nedodrží liečebný režim počas PN-ky, hrozí mu odobratie nemocenskej dávky, pokuta a/alebo ukončenie práceneschopnosti.

Slováci bývajú na PN-ke aj viac ako mesiac, kontroly neobsiahnu všetkých

Sociálnej poisťovni sú každý mesiac hlásené desiatky tisíc nových prípadov dočasnej PN, pričom Slováci na PN-ke strávia každoročne spolu približne 40-miliónov kalendárnych dní. Priemerná doba trvania jednej PN je cca 45 dní, čo je viac ako mesiac. Práve toľko potom poistenci chýbajú vo svojom zamestnaní, čo sa výrazne odráža na chode spoločností a na výkonnosti ekonomiky.

V roku 2023 aj v prvom polroku 2024 najdlhšiu priemernú dobu trvania jednej dočasnej práceneschopnosti evidovali v Prešovskom a Žilinskom kraji. Naopak, najkratšie PN-ky trvajú v Bratislavskom kraji, kde je však, prirodzene, práceneschopných osôb každoročne najviac. 

Štandardne najviac prípadov je v zimných mesiacoch, najmä na začiatku roka, naopak, najmenej býva v letnom období. Paradoxne, PN-ky trvajú kratšie v zime ako v lete.

Ako z uvedených dát vyplýva, Slováci sú neraz na PN-ke aj niekoľko týždňov. Kontrolóri poisťovne vykonajú desiatky kontrol dodržiavania liečebného režimu počas PN týždenne, ani zďaleka však neobsiahnu všetkých liečiacich sa poistencov. V roku 2022 vykonali dokopy viac ako 64-tisíc kontrol, v roku 2023 až cez 95-tisíc a v prvom polroku 2024 viac ako 52-tisíc kontrol. Väčšina bola vykonaná na podnet posudkového lekára. V priemere ide o kontrolu asi každého dvanásteho práceneschopného poistenca (ak sa do úvahy berie počet novohlásených prípadov PN-ky v pomere k počtu vykonaných kontrol – porovnanie uvádzame aj v grafe nižšie).

Podozrenie na porušenie liečebného režimu zaznamenali v roku 2022 spolu cez 20-tisíckrát, v roku 2023 ešte o 3-tisíckrát viac a za prvých 6 mesiacov roka 2024 takmer 12-tisíc ráz. Najčastejším dôvodom býva práve to, že sa poistenec nenachádza na určenej adrese v čase kontroly. Je potrebné dodať, že väčšina týchto porušení bola napokon ospravedlnená, spravidla ošetrujúcim lekárom, u ktorého v čase kontroly poistenec bol na lekárskom vyšetrení. V roku 2022 ale bolo cez 5 400 prípadov ukončených ako práceschopných, v roku 2023 bolo takýchto prípadov vyše 3 700 a v prvom polroku 2024 to bolo v 1006 prípadoch.

Ako možno z údajov Sociálnej poisťovne vyčítať, oveľa častejšie ako udelením pokuty, končia podozrenia na porušenie liečebného režimu buď ospravedlnením, alebo ukončením PN-ky. Čo sa týka odobratia dávky nemocenské pre porušenie liečebného režimu, v roku 2022 k tomu došlo v 635 prípadoch a v roku 2023 v 811 prípadoch a v prvom polroku 2024 v 459 prípadoch. Z uvedeného vyplýva, že pri porušení liečebného režimu automaticky nemusí dôjsť k odobratiu nemocenského plnenia.

Mesačne pritom nemocenské pri PN-ke poberá v priemere približne 130-tisíc ľudí a mesačné výdavky poisťovne na túto dávku neraz presahujú 50-miliónov eur za mesiac. Oproti ostatným nemocenským dávkam, ako je materská, tehotenské či OČR, ide o najčastejšie vyplácanú nemocenskú dávku. A hoci platí, že priemerná výška nemocenského pri PN-ke je násobne nižšia ako napríklad výška materského, na PN-ky vynaloží Sociálna poisťovňa každoročne najviac finančných prostriedkov.