Dokedy a čo treba stihnúť pri zmene zdravotnej poisťovne? Aké povinnosti následne má poistenec, zamestnávateľ či samotná poisťovňa? Súhrn podstatných informácií.
Zmeniť zdravotnú poisťovňu (ZP) je možné len raz za rok, a to vždy do konca septembra. Každý poistenec si môže vybrať z troch inštitúcií, do ktorých bude odvádzať zdravotné odvody a zároveň, ktoré mu poskytnú krytie zdravotnej starostlivosti. Ide o štátnu Všeobecnú zdravotnú poisťovňu a súkromné poisťovne Dôvera či Union. Práve možnosť zmeniť každý rok poisťovňu a prestúpiť tam, kde poistencovi ponúkajú benefity, ktoré mu najviac vyhovujú (napr. príspevok na zubára, vrátenie doplatkov za lieky, preplatenie niektorých špecifických zdravotných zákrokov a pod.), vytvára istý konkurenčný boj medzi poisťovňami (čo je, v konečnom dôsledku, výhodou najmä pre poistencov).
Prinášame preto súhrn tých podstatných informácií:
- ako postupovať,
- čo a dokedy treba stihnúť,
- aké sú povinnosti zamestnanca, ktorý si zmení zdravotnú poisťovňu či jeho zamestnávateľa,
- kedy môže byť prihláška odmietnutá.
Postup pri zmene zdravotnej poisťovne
Pre zmenu zdravotnej poisťovne je potrebné podať si prihlášku do jednej z vybraných inštitúcií, a to najneskôr do 30. septembra daného kalendárneho roka. Po potvrdení prihlášky bude do novej poisťovne poistenec patriť od 1. januára nasledujúceho roka.
Avšak, prihláška podaná až po 30. septembri, sa považuje za podanú 1. januára nasledujúceho roka a zmena poisťovne začne platiť ešte o rok neskôr. Pre lepšiu predstavu uvedieme názorný príklad.
Príklad podania prihlášky pre zmenu zdravotnej poisťovne z hľadiska termínov
Peter si chce zmeniť svoju zdravotnú poisťovňu. Do tej, ktorú si vybral, doručí prihlášku 10. septembra 2022. Ak bude prihláška potvrdená, poistencom druhej poisťovne sa Peter stane od 1.1.2023.
Anna sa rozhodla zmeniť poisťovňu, no prihlášku podala až 5. októbra 2022. Takáto prihláška sa považuje za podanú až 1.1.2023, poistenkyňou novej poisťovne tak Anna bude až od 1.1.2024, dovtedy bude stále patriť do svojej pôvodnej poisťovne.
Podať prihlášku možno prostredníctvom elektronického formulára, telefonicky, poštou alebo osobne. Každá poisťovňa má svoj spôsob – Union a Dôvera ponúkajú všetky spomenuté možnosti, VŠZP na svojej stránke uvádza, že vyplniť prihlášku možno elektronicky alebo treba zavolať do call centra a požiadať o jej vyplnenie.
Po potvrdení prihlášky už poisťovňa nezasiela klasický preukaz poistenca každému
Ako uvádza Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS), zdravotná poisťovňa, do ktorej si poistenec podal prihlášku, je povinná elektronicky oznámiť ÚDZS do 10. októbra príslušného kalendárneho roka dátum a čas prijatia a podania prihlášky (taktiež dátum a čas prijatia a podania prípadného späťvzatia prihlášky), pričom oznámenie poskytuje ako jednu sumárnu dávku. Potom je postup nasledovný:
- úrad poisťovni elektronicky poskytne do 20. novembra informáciu o dátume a čase prijatia / podania prihlášky (a tiež späťvzatia), a takisto informáciu o zdravotnej poisťovni, ktorá bude príslušnou ZP poistenca,
- zdravotná poisťovňa musí poistencovi potvrdiť prihlášku do 30. novembra,
- ZP oznámi úradu potvrdenie prihlášky do 5. decembra príslušného kalendárneho roka,
- ZP elektronickou formou oznámi vznik poistného vzťahu predchádzajúcej poisťovni do ôsmich dní od potvrdenia prihlášky.
Poisťovňa je tiež povinná do 10 dní od potvrdenia prihlášky zaslať novému klientovi preukaz poistenca, resp. len európsky preukaz poistenca, ak poistenec má občiansky preukaz s čipom (eID, pričom nie je potrebné mať certifikáty pre kvalifikovaný elektronický podpis). Ako uvádza Národný portál zdravia (NPZ) na svojej stránke, povinnosť používať eID na prístup k zdravotným záznamom platí od 1.1.2022.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou tiež uvádza, že sa to týka aj osôb, ktoré majú vydaný doklad o pobyte s elektronickým čipom. Občiansky preukaz s čipom aj doklad o pobyte s čipom je poistenec povinný vložiť do technického zariadenia poskytovateľa zdravotnej starostlivosti počas vytvorenia príslušného elektronického zdravotného záznamu v elektronickej zdravotnej knižke.
Ľudia, ktorí nemajú občiansky preukaz ani doklad o pobyte s čipom, sa môžu u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti preukazovať:
- preukazom poistenca, európskym preukazom alebo náhradným certifikátom,
- preukazom poistenca s označením „EU“ podľa § 9c ods. 7 zákona o zdravotnom poistení,
- zobrazeným preukazom poistenca v mobilnej aplikácii ZP, ak ju poisťovňa poskytuje,
- uvedením svojho rodného čísla, ak poistencovi nebol vydaný preukaz poistenca ani občiansky preukaz s el. čipom.
Povinnosti poistenca po zmene zdravotnej poisťovne
ÚDZS uvádza, že: „Poistenec nepodpisuje žiadnu zmluvu so zdravotnou poisťovňou, podanie prihlášky zakladá vzťah s vybranou zdravotnou poisťovňou, z ktorého vyplývajú vzájomné práva a povinnosti.“
Základnou povinnosťou poistenca teda je nahlásenie zmeny zdravotnej poisťovne svojmu zamestnávateľovi (ak ich je viac, tak každému z nich), a to do 8. januára nasledujúceho roka. Napríklad pri zmene poisťovne do konca septembra 2022 treba potvrdenie prihlášky a teda zmenu ZP oznámiť zamestnávateľovi do 8. januára 2023. V opačnom prípade môže poistencovi Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou udeliť pokutu vo výške 340 eur. ÚDZS však zároveň dodáva, že napr. v roku 2021 pokutu za uvedené porušenie oznamovacej povinnosti vôbec neuložili.
V prípade SZČO je potrebné nastaviť platby poistného do novej poisťovne (výška odvodov zostáva aj po zmene ZP rovnaká). Minimálne odvody do zdravotnej poisťovne pre SZČO budú v roku 2023 vo výške 84,77 eur. Ak pôjde o osobu so zdravotným postihnutím, platiť bude 42,38 eur.
Do 8. januára je poistenec taktiež povinný oznámiť príslušnej zdravotnej poisťovni platiteľa poistného, ak po podaní prihlášky došlo k zmene platiteľa, ktorý bol uvedený v prihláške.
Ďalšie povinnosti poistenci nemajú. Netreba vracať preukaz poistenca pôvodnej zdravotnej poisťovni a netreba ani hlásiť zmenu poisťovne obvodnému lekárovi či inému špecialistovi.
Povinnosti zamestnávateľa, ak jeho zamestnanec zmení zdravotnú poisťovňu
Na základe oznámenia zmeny zdravotnej poisťovne zamestnanca zamestnávateľovi, musí tento zamestnávateľ vykonať niekoľko ďalších krokov. V prvom rade v mzdovom softvéri (príp. inak vedenej mzdovej agende) túto zmenu zaznamenať, vrátane zadania čísla účtu, na ktoré bude potrebné po novom odvádzať poistné a ďalších platobných údajov či údajov o zdravotnej poisťovni (ak by šlo o prvého zamestnanca v príslušnej zdravotnej poisťovni). Dôležitou povinnosťou zamestnávateľa je odhlásenie zamestnanca z pôvodnej zdravotnej poisťovne a jeho prihlásenie v novej, a to do ôsmich pracovných dní. Použiť je potrebné v oboch prípadoch tlačivo "Oznámenie zamestnávateľa o poistencoch pri zmene platiteľa poistného na verejné zdravotné poistenie".
Ak by v novej zdravotnej poisťovni tento zamestnávateľ doposiaľ žiadneho zamestnanca nemal, čaká ho aj registrácia zamestnávateľa, taktiež do ôsmich pracovných dní. Oznámenie vzniku platiteľa poistného zamestnávateľ vykoná prostredníctvom tlačiva "Oznámenie o vzniku, zmene a zániku platiteľa poistného". Komunikácia so zdravotnou poisťovňou prebieha výlučne elektronicky. Následne budú mesačné výkazy zasielané a platby odvodov za tohto zamestnanca odvádzané do novej zdravotnej poisťovne.
Späťvziatie prihlášky a čo (ne)robiť, aby nebola odmietnutá
Prihlášku do inej ZP možno vziať aj späť, bez udania dôvodu, a to taktiež do konca septembra. Späťvzatie však musí byť písomné.
Prihlášku možno podať iba v jednej zdravotnej poisťovni. Ak ju poistenec podá do viacerých, je povinný vziať späť podané prihlášky (okrem tej, na ktorej trvá). Musí tak urobiť do konca septembra a zároveň to oznámiť ostatným poisťovniam, inak budú všetky jeho prihlášky neplatné.
ÚDZS uvádza, že zdravotná poisťovňa odmietne potvrdenie prihlášky poistenca, ak prihláška bola skôr podaná aj v inej ZP, alebo ak poistenec podaním prihlášky porušil povinnosť podľa § 7 ods. 2 tretej vety zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení. „V prípade zániku a vzniku verejného zdravotného poistenia v priebehu toho istého kalendárneho roka musí poistenec podať prihlášku v tej zdravotnej poisťovni, v ktorej bol poistený naposledy,“ dodáva úrad.
Ako ÚDZS informuje, zdravotné poisťovne im oznámili prijatie 189 014 prihlášok pre zmenu ZP od 1.1.2022, ktoré prijali počas prepoisťovacieho obdobia od 1.10.2020 do 30.9.2021. Z celkového počtu prihlášok prijatých ZP úrad akceptoval k 20.11.2021 celkovo 151 879 prihlášok a dodatočne do 15.1.2022 akceptoval ešte 23 prihlášok.
Ako dôvody neakceptovania 37 135 prihlášok pre zmenu ZP (čo predstavovalo nárast takmer o 500 % v porovnaní s predchádzajúcim rokom) úrad uvádza:
- poistenec mal duplicitne podanú prihlášku (26 422),
- poistenec využil zákonnú možnosť späťvzatia podanej prihlášky na zmenu ZP (10 151),
- údaje poistenca o mene a priezvisku na prihláške nekorešpondovali s údajmi vedenými v Centrálnom registri poistencov (CRP) (47),
- poistenec nebol registrovaný v CRP (87),
- poistenec nemal žiadny aktívny poistný vzťah (306),
- prihláška bola podaná do ZP, v ktorej má poistenec aktívny poistný vzťah (2),
- v CRP bolo zaznamenané úmrtie poistenca (120).
Pripravujú sa zmeny v zákone o zdravotných poisťovniach
V medzirezortnom pripomienkovaní sa nachádza novela zákona o zdravotných poisťovniach. Medzi navrhovanými zmenami sú aj také, ktoré sa dotknú zmeny zdravotnej poisťovne. Ide napríklad o ustanovenie pravidiel, kedy je ZP povinná odmietnuť prijatie prihlášky poistenca. „Zdravotná poisťovňa nemôže prijať každú prihlášku, ktorá jej je doručená. Prijatiu prihlášky by mala predchádzať kontrola úplnosti a v rozsahu údajov, ktorými zdravotné poisťovne disponujú aj správnosti údajov uvádzaných na prihláške,“ uvádza sa v dôvodovej správe k novele zákona. Takýto mechanizmus má plniť preventívnu funkciu a eliminovať tzv. nezákonné prepoistenia. Táto úprava je plánovaná preto, že doposiaľ sa v praxi vyskytovali výkladové rozdiely. A tak za účelom odstránenia pochybností, sa do zákona doplní znenie, z ktorého bude jasné, že ak prihláška neobsahuje zákonné náležitosti a nedôjde k odstráneniu nedostatkov, zdravotná poisťovňa ju musí odmietnuť.
Taktiež sa navrhuje zaviesť úpravu, ktorá umožní akceptovať len tie prihlášky, ktoré budú podané elektronicky a podpísané kvalifikovaným elektronickým podpisom alebo ktoré budú podané osobne poistencom/osobou oprávnenou konať za poistenca priamo na pobočke, expozitúre alebo ústredí danej poisťovne. „Len právna úprava umožňujúca podávanie prihlášok výlučne týmito dvoma formami odstráni riziko nezákonných prepoistení, ku ktorým každoročne dochádza. Navrhovaná právna úprava zamedzí tomu, aby boli prihlášky poistencami podávané na ulici, v nákupných centrách či na staniciach, t. j. na miestach, ktoré nevytvárajú pre poistenca optimálne podmienky pre riadne posúdenie a zváženie, či skutočne chce k zmene zdravotnej poisťovne pristúpiť a kde nie je dostatočná garancia, že poistencovi poskytuje informácie o poistnom vzťahu dostatočne odborne spôsobilá osoba,“ vysvetľujú predkladatelia novely v sprievodných dokumentoch.
Zároveň len tieto dva spôsoby podávania prihlášok majú garantovať, že prihlášku skutočne podáva osoba, ktorej údaje sú na prihláške uvedené a ktorá prihlášku reálne podpisuje. „V praxi sa totiž bežne vyskytovali prípady, kedy poistenci spochybňovali podanie prihlášky, tvrdili, že prihlášku nepodávali ani ju nepodpísali, pričom preukazovanie pravdivosti týchto tvrdení je mimoriadne náročné,“ uvádza sa v dôvodovej správe.
V tejto súvislosti sa ešte navrhuje zaviesť povinnosť pre predchádzajúcu zdravotnú poisťovňu pri zmene poisťovne písomne oboznámiť poistenca o prijatí informácie o podaní prihlášky v inej inštitúcii. Poistenec tak bude mať vytvorený dostatočný časový priestor na namietnutie pravosti prihlášky skôr ako zmena poisťovne začne platiť v praxi. Povinnou súčasťou prihlášky pri zmene ZP tak bude akceptačný list, o ktorý musí poistenec požiadať svoju aktuálnu poisťovňu. Bez tohto súhlasu druhá poisťovňa nebude môcť prijať prihlášku.
Novela zákona obsahuje tiež návrh, ktorým by sa predĺžil čas na tlač a distribúciu preukazov poistenca pri zmene ZP. Vypustiť by sa mala podmienka počítania lehoty na vydanie tohto dokladu odo dňa potvrdenia prihlášky (pôvodne 10 dní). Pri zmene ZP bude termín vydania preukazu stanovený pevne – do 15. decembra. „Zmena neovplyvní negatívne poistenca, nakoľko platnosť preukazu pri zmene zdravotnej poisťovne je až od 1. januára nasledujúceho roka,“ uvádza sa v dôvodovej správe.
